El copago, un futuro ineludible

Parece ser que el tema, uno de los tabúes de la Sanidad gubernamental, se planteó en el último Consejo Interterriorial, celebrado en Zaragoza el pasado mes de septiembre. Marina Geli dice que todos los consejeros de Sanidad de las comunidades autónomas quieren el copago , pero que no lo quieren decir en público. Y la verdad es que me lo creo, más aun cuando son varios los sistemas sanitarios autonómicos que están en situación de quiebra técnica. Entre ellos, por supuesto, el de Cataluña; por lo que no es de extrañar que la Consellera de Salut de la Generalitat catalana haya reabierto -una vez más- el vetusto debate del copago.

Personalmente, estoy convencido de que el copago de los servicios sanitarios es un futuro ineludible y que cuanto antes se instaure mejor. Mejor para el Sistema Nacional de Sanidad. Mejor para la calidad asistencial. Y, ante todo, mejor para los usuarios del sistema público de salud.

Y la ocasión, la de la crisis financiera internacional, la pintan calva. ¿Qué mejor momento que éste? Aunque me temo que el Gobierno no está por la labor, empeñado en defender la entelequia de la gratuidad de un sistema sanitario universal. De hecho, ya existe el copago. Por un lado, los usuarios abonamos en términos generales y con la exención de los jubilados, un 40% del precio de los medicamentos. También en algunas comunidades autónomas se paga entre uno y dos céntimos por litro de gasolina, el famoso céntimo sanitario que ahora se columpia sobre el abismo de las arbitrarias decisiones de la Comisión Europea.

Copago es, en este caso, sinónimo de corresponsabilidad. Pero, ¡ojo!, por ambas partes: paciente y administración, o administración y paciente, que tanto da. Si quiere tener un buen sistema sanitario, hay que cuidarlo; lo que no es posible con presupuestos deficitarios, una gestión política - esto no quiere decir que haya que recurrir a la gestión privada, sino a criterios de gestión privada- y una mala utilización de los recursos disponibles por parte del usuario y los propios profesionales de la salud.

Contribuir a la continuidad del sistema

La corresponsabilidad, el copago, supone, por ejemplo, penalizar con una prestación económica a quienes acuden a los servicios de urgencia sin tratarse de una situación de urgencia. Se evitarían así las largas horas de espera para ser atendido. Pero para ello debe haber una contrapartida: que haya servicios de urgencias en los Centros de Salud funcionando las 24 horas de los siete días a la semana que canalicen hacia el hospital los casos realmente urgentes. Sólo así se evitarán las masificaciones de los servicios de urgencia de los hospitales que, hoy por hoy, continúan siendo la vía más eficaz para evitar las listas de espera.

También supondría pagar un canon por consulta. Pero la contrapartida es desburocratizar la consulta del médico de atención primaria -por ejemplo, librándoles de cumplimentar el parte de baja o las recetas de los pacientes crónicos; potenciando la labor de la enfermería, etc.-. Otro tanto debería ocurrir con las consultas de los especialistas y las pruebas diagnósticas.

Pero para que los usuarios acepten el corresponsabilidad del copago deben estar informados de lo que cuesta su asistencia médica, sea del tipo que sea; o, dicho de otro modo, de lo que se ahorra por vivir en un país con un sistema sanitario, público, universal y casi gratuito.

Para mí no es válido el argumento al que se acude habitualmente para rechazar el copago. Con la cuota de la Seguridad Social que pagan todos los trabajadores se adquieren derechos a prestaciones como el paro, la jubilación, la baja remunerada y la asistencia sanitaria. Pero en este último caso debería añadirse la corresponsabilidad en garantizar la continuidad del sistema. El que algo quiere, algo le cuesta, señale el dicho popular, que han asumido desde un inicio las aseguradoras privadas, que cobran por acto médico.

Tanto ganas, tanto pagas

Si en la declaración de la renta cuanto más se gana menos se paga, el copago sanitario debe asumir la tesis contraria, es decir, pagar en función de los ingresos, independientemente de si se es o no jubilado. El sistema debe ser solidario con los que menos tienen y ésta es la única manera de lograrlo. Y la informática ya ha resuelto desde hace tiempo la viabilidad de establecer los controles necesarios, para garantizar que esta corresponsabildad solidaria se lleve a cabo sin perjudicar a los más débiles.

En cualquier caso, antes o después el Gobierno tendrá que apartar el árbol para ver el bosque de los sistemas sanitarios de las Comunidades Autónomas, con sus problemas reales de financiación y estructuración organizativa. Obviamente, es más que probable que haya un rédito político que asumir por la osadía de hacer lo correcto. De hecho, estoy convencido de que es la única razón de que aun no se haya establecido el copago, aun a costa de una clara pérdida de calidad asistencial que perjudica tanto al usuario como a los profesionales de la salud, cada vez más desmotivados. Ahora, la crisis económica ofrece un pretexto magnífico para establecer lo todos saben que antes o después habrá que hacer para garantizar la estabilidad del sistema sanitario. Se supone que hay que legislar en beneficio del ciudadano y la estabilidad social y no para mantener la poltrona. Los políticos deberían aprender que la propia imagen no está reñida con la eficacia y mucho menos con la eficiencia. Muy al contrario, hay un claro rendimiento de coste-beneficio. Pero, ¿sabrán lo que es esto?

Nobel de Medicina a la polémica

 El Instituto Karolinska de Estocolmo con la concesión del Nobel de Medicina al descubrimiento del VIH ha resucitado la polémica sobre la autoría del mismo que durante años enfrentó al hoy premiado, Luc Montagnier, y Robert Gallo. Sin embargo, son pocos los que conocen la verdadera historia de cómo el investigador del Instituto Pasteur fue proclamado finalmente como descubridor oficial de este virus que protagonizó una de las páginas más fascinantes de los anales de la investigación biomédica.

 Por razones profesionales, yo he tenido la oportunidad de hablar en distintas ocasiones con ambos investigadores y con algunos otros que participaron en la carrera contra el tiempo que desató en 1981 la aparición en Estados Unidos del entonces llamado cáncer rosa. Sinceramente, todos los datos de que dispongo sobre este tema me llevan a una conclusión: Robert Gallo hizo mucho más por vencer al sida que Luc Montagnier, aunque ésta es otra historia.

 Comenzaré la historia por el final, pues merece la pena constatar las dimensiones políticas alcanzadas por la polémica y el supuesto enfrentamiento entre Gallo y Montagnier. La polémica se zanjó en el despacho oval de la Casa Blanca tras una reunión entre los presidentes Ronald Reagan y Jacques Chirac. En esa reunión se decidió que Luc Montagnier sería reconocido como el descubridor del virus causante del sida y Robert Gallo como el de las pruebas para detectar los anticuerpos del virus en la sangre. También se acordó -y este punto es realmente llamativo- que a partir de ese momento el virus se llamaría Virus de la Inmunodeficiencia Humana o, lo que es lo mismo, VIH. Fieles a sus tradiciones, Francia se quedó con la gloria y Estados Unidos con los rendimientos multimillonarios de la patente del test de seropositividad.

 Y ¿qué pinta Françoise Barré-Sinoussi, la otra beneficiaria del Nobel de Medicina, en esta historia? Pues que, aceptando que el VIH se identificó en los laboratorios del Instituto Pasteur, fue la verdadera autora del descubrimiento, siendo Luc Montagnier su jefe y, como consecuencia, beneficiario directo de su trabajo.

 Un rosario de perlas para la historia

En honor a la verdad, hay que señalar que fue Gallo quien lanzó la primera hipótesis de que el agente infeccioso podría ser un retrovirus, ya que afecta a la función de las células T, un hecho muy relacionado con sus investigaciones sobre los retrovirus de la familia HTLV. Incluso señaló hacia la transcriptasa inversa -la diana terapéutica de los primeros antirretrovirales (AZT, ddI y d4T)- como punto de referencia necesario. De hecho, en febrero de 1983, se celebró en Banbury (Estados Unidos) el primer encuentro de un nutrido grupo de científicos para analizar lo que hasta entonces se conocía sobre esta nueva enfermedad infecciosa. Y es ahí donde por primera vez Max Essex, de la Escuela de Salud Pública de Havard, y Gallo, que entonces trabajaba en el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (INH), expusieron su hipótesis de que la posible causa de la enfermedad podría ser un retrovirus, si bien hubo teorías para todos los gustos.

 A comienzos de 1984, Robert Gallo ya tenía preparados cinco artículos sobre el tema, cuatro de los cuales se iban a publicar en Science y el otro en The Lancet. Un desliz suyo con un periodista británico en la ciudad italiana de Cremona estuvo a punto de dar al traste con todo, pues éste publicó un artículo sobre el tema en New Scientist. En cualquier caso, se había previsto celebrar en junio  de ese año una rueda de prensa conjunta con Montagnier y Chermann, del Instituto Pasteur. Sin embargo, la ministra de Sanidad de Estados Unidos, Margaret  Heckler, forzó a Gallo a comparecer en una rueda de prensa el 23 de abril para anunciar que se conocía la causa del sida. Pero ese mismo día el periódico The New York Times, publicaba un artículo de un antiguo miembro del CDC, Larry Altman, en el que se anunciaba que el Instituto Pasteur había encontrado la causa del sida. La polémica estaba servida.

 Ahora, el Instituto Karolinska ha revivido aquel episodio excluyendo a Robert Gallo del galardón y, quizás para diluir la vertiente política de la concesión del Nobel a Montagnier, añadiendo a Harald zur Hausen por el descubrimiento del papilomavirus humano, causante del cáncer de cuello de útero. No han andado muy finos, la verdad.

Los "ismos", criaderos de mediocres

Hoy no hablaré de temas médicos o sanitarios. He flipado en colores al saber del comunicado oficial de la Universidad Pompeu i Fabra de Barcelona prohibiendo la entrada en "su territorio" a todos y cada uno de los miembros de la familia real. Confieso que no soy monárquico, sino todo lo contrario. Tampoco es que sea republicano, pues coincido con Platón en que la única diferencia entre una dictadura y una democracia es que en la segunda se obedece ciegamente después de haber votado, es decir, de dar tu consentimiento. Pero este despropósito es tan mayúsculo, que no puedo sustraerme a la necesidad de expresar mi indignación, especialmente cuando la mediocridad y la falta de inteligencia arraigan tan profundamente en una universidad, a la que se supone templo del conocimiento y la sabiduría. Una universidad no debería practicar el totalitarismo intelectual, tal y como sucede en buena parte de la parafernalia catalanista, que no catalana.

No recuerdo quién, dijo en una entrevista que nadie elige el lugar en el que nace. Lo suscribo plenamente, del mismo modo que rebato la creencia casi generalizada de que las "raíces" de uno se encuentran en la ubicación geográfica donde vio la luz por primera vez. Nací en Madrid, pero no me identifico con esta ciudad en la que he vivido más de la mitad de mi vida. Debo tener mis raíces desperdigadas por ahí, como si fueran esquejes de un mismo árbol, porque amo Roma, donde viví los mejores cuatro años de mi infancia; la provincia de Gerona, en la que pasé nueve años de intensivo crecimiento personal y cultural; Andalucía, que he recorrido casi de cabo a rabo y en la que aun mantengo islotes de memoria; y también Castilla y León, donde mi adolescencia abrió paréntesis vitales de primeras experiencias. En fin, que cuando me preguntan de dónde soy siempre contesto con un lacónico "nací en Madrid, si es a lo que te refieres". No pertenezco a ningún lugar, del mismo modo que nadie puede impedirme sentirme ligado a aquéllos en los que arraigan las experiencias vividas. 

Mi experiencia en la provincia de Girona, una de las más bellas que he conocido, me enseñó a diferenciar entre la catalanidad y el catalanismo. El primero en abrirme los ojos ante esta realidad fue Josep Plá, en su mesa nominal en la entrada del comedor del Motel Ampurdán. Defensor y difusor de la riquísima cultura catalana, no soportaba a los catalanistas y cada vez que uno se acercaba a saludarle le humillaba de un modo u otro. También contribuyeron a ello las larguísimas sobremesas en ese refugio gastronómico con intelectuales catalanes -Albert Boadella, Lluis Racionero, el hermano cura de Josep Plá, el secretario de Dalí, el pintor Joan Pons y tantos otros-. Pero lo que me convirtió a la catalanidad, que no al catalanismo, fue mi relación con los lugareños, esos que se esforzaban en hablar castellano conmigo aun sabiendo que yo podía hablar catalán. Los mismos que me acogieron sin reservas incluso antes de vivir allí. Los mismos que no soportaban a los de Barcelona o las de Gerona capital, a los que hacían la vida imposible y tachaban de ser más centralistas que los de Madrid. Gente sencilla, cuyo único interés era la convivencia en su entorno vital y su trabajo. "La política lo ensucia todo", me decían. Pero la frase más lapidaría que escuché fue la del panadero que cada amanecer miraba la cumbre del Canigó para saber cuánta levadura debía ponerle al pan: "Yo soy catalán, pero el ismo ya me está jodiendo".

También tuve amigos -muy buenos amigos- independentistas, de esos que decían abiertamente que no iban más allá de Valencia porque "necesitaban pasaporte para pasar la frontera". Entre ellos estaba mi dentista, Tomás Cortada, un reconocido dirigente de Terra Lliure. La verdad es que le tomaba mucho el pelo por su militancia, pues el fanatismo no entiende de argumentaciones. No soportaba que le recordara que Jaume I fue la cabeza regente del Reino de Valencia y Aragón y no del Reino de Cataluña, por lo que tendrían que ser los valencianos y aragoneses quienes reclamaran los derechos históricos sobre Cataluña. Es lo de siempre: la historia se modela según la conveniencia de cada cual.

Pero ... a lo que voy. Creo que los "ismos", en este caso el nacionalismo catalán, son refugio de mediocres. Convierten la decidida autoexclusión en exclusión forzada de quienes no comulgan con sus propósitos. Así creen elevarse sobre los demás y acceder a una élite de dominancia social. Todos los "ismos" se rigen por biblias y mandamientos y, por moderados que sean, siempre tienen la exigencia de la fe incondicional en la doctrina marcada por sus profetas. El españolismo, el independentismo, el catalinismo, el madridismo... todos surgen de una atávica necesidad gregaria del ser humano. Da igual que hablemos de política, deporte, razas, moda, estilismo, arte, música o cualquier otra cosa. Siempre parece obligado pertenecer a un "ismo". Si no eres de uno, entonces eres del otro. Si no eres socialista, entonces eres fascista, si no eres catalán, entonces eres un invasor españolista, y así sucesivamente. Y los que no somos ni una cosa ni otra, entonces tenemos que aislarnos o aprender a navegar entre dos aguas. Es la necesidad del rebaño para sentirse arropados y seguros, el fanatismo elevado a la condición de librepensamiento, cuando en realidad lo coartan por completo y lo transforman en una continua lucha territorial. 

El antropólogo y sociobiólogo José Antonio Jáuregui lo explicaba con sucinta claridad en su programa de TVE, Las reglas del juego. Tribus. "La especie humana -decía- no se divide en clases, sino en tribus que compiten, rivalizan y a veces luchan entre sí". Es el concepto de rebaño como necesidad existencial. Un "ista" -practicante del "ismo"- por sí sólo no es nada. Necesita pertenecer a un grupo, a una tribu, a una organización, a un partido, a un rebaño, a una banda -cualquier denominación sirve para definir el concepto de gregarismo- para sentirse útil y significado socialmente. Pero ser gregario es una necesidad de los débiles para ser fuertes. Es la esencia de cualquier revolución, sea ésta la del pueblo contra el Estado, de los militares contra la democracia o la de los socios de un club de fútbol contra su junta directiva. Da igual. El poder continúa siendo el objetivo de los que no lo tienen y, para alcanzarlo, la autoexclusión es la mejor y la más vieja de las tácticas. Y, en el fondo, a todos les mueve un miedo inconsciente a la soledad sin identidad propia. Identificarse con el grupo, con el "ismo" de turno, les confiere una identidad adquirida por la suma de fuerzas, que no de individualidades.

José Antonio Jáuregui explica que los nacionalismos son una partida tribal en la que lo que está en juego es la superioridad y valía de cada tribu. Cada frase es un ataque y/o un contraataque de los contendientes y el objetivo, ganar la contienda. Entre mediocres anda el juego.

Los nacionalismos regionales, además de la política excluyente, supone un aislamiento, una reducción de su zona existencial, una minoración del hábitat política y ... un retorno a la debilidad tras adquirir el poder. Considero esta actitud una minusvalía mental, especialmente, en un tiempo en que las fronteras prácticamente han desaparecido y en el que la globalización conquista poco a poco las conductas humanas. En un mundo que camina hacia la globalizacíon como medio de iniciar la universalización, pretender ser autosuficiente y aislarse es una negación de la realidad y una actitud de arrogante mediocridad. Pero la alianza entre mediocres acaba necesariamente en tangana, como se ha demostrado con el Gobierno tripartito de Cataluña. Tres gallos -en este caso diría que gallitos- en el mismo corral acaban luchando entre sí para lograr la exclusiva de las prebendas de las gallinas. Esquerra Republicana ya ha sido derrotada. ICV no cuenta. Sólo quedan PSC y CIU, que ha entrado en el gallinero en el fragor de la batalla. Y ahora ambos contendientes toman posiciones y definen sus respectivas estrategias de cara a las próximas elecciones autonómicas. CIU asume el discurso de la autodeterminación para atraer los votos perdidos por Esquerra Republicana y busca con ello la opción del chantaje político a la Moncloa como vía de negociación. El PSC levanta la voz para solicitar al Gobierno del Estado más financiación, más iniciativas para paliar el déficit estructural que aqueja a su Comunidad Autónoma y que mantienen no es acorde con su contribución a los Presupuestos Generales del Estado y a la financiación de las otras Comunidades Autónomas: "damos mucho y recibimos poco a cambio", dicen sin aducir a argumentos nacionalistas.

Lo que nadie dice es que son muchos los catalanes que están hartos del discurso catalanista. Ésta y su incontenida arrogancia es la verdadera razón de la debacle de ER en las últimas elecciones. CIU debería tomar nota y no cometer el mismo error. Pero Artur Mas parece haber decidido emprender el discurso del independentismo, lo que a medio y largo plazo, podría suponer la escisión de esta alianza política entre dos partidos empresariales de Cataluña. Mientras, el PP continua aferrado al discurso del españolismo ¡Qué error! Habrá que ver qué ocurre tras el próximo congreso del partido en Cataluña y luego en el congreso nacional del PP, porque si no elimina de su discurso político esta actitud de confrontación con el otro "ismo", seguirá anclado en el limbo de la catalanidad.

¿Habrá algún día político inteligente que defienda la catalanidad frente el catalanismo y el españolismo? Son muchos los que están hartos del discurso estéril y destructivo de los "ismos". Son muchos los que quieren vivir en paz sin exponerse al riesgo de exclusión por expresar sus verdaderas emociones. 

Como el panadero de Cabanellas con el que compartía amaneceres, hace mucho tiempo que los "ismos" me están jodiendo.

El céntimo sanitario y el copago, nuevamente sobre la mesa

La Comisión Europea quiere eliminar el famoso céntimo sanitario con el que seis Comunidades Autónomas incrementan el presupuesto destinado al sistema público de salud mediante un gravamen de entre 1 y 2,4 céntimos de euro sobre el precio de la gasolina. Si no se elimina en un plazo de dos meses, Bruselas denunciará a España ante el Tribunal de Justicia de Luxemburgo. La Comisión sostiene que este impuesto vulnera la legislación europea. Arguye dos motivos, aunque el realmente importante se refiere a que este impuesto no está destinado a un fin específico, como exige la legislación de la UE, sino a fortalecer la autonomía de las Comunidades proporcionando una vía para incrementar los ingresos fiscales. Y Solbes se hace el voluntarioso remolón, manifestando la intención del Gobierno de buscar soluciones para adaptar la medida a la normativa europea.

Si Bruselas consigue su propósito, la supresión del céntimo sanitario haría mucha pupa -a unas más y a otras menos- a las Comunidades de Cataluña, Galicia, Asturias, Castilla-La Mancha, Madrid y Valencia. Por poner un ejemplo, Cataluña, con una Sanidad que hace aguas por todos lados, recaudó 160 millones de euros en 2007 y este año espera alcanzar los 172 millones. Como puede apreciarse, el tema no es baladí. La sangría presupuestaria no sería muy alta, pero en lo referente a la Sanidad, por poco que sea, siempre será mucho. Ya se sabe, "la pela es la pela". Y en materia de sanidad pública, gratuita y universal, la pela vale como mínimo un duro, si no cien pesetas.

Sin embargo, el problema es mucho más serio de lo que parece para el Gobierno español, pues de no llegar a un acuerdo con la Comisión Europea, se reabrirá un viejo debate que en su día fue un globo sonda para testar la opinión pública -el céntimo sanitario fue el subterfugio para evitar una medida impositiva que sería muy mal recibida por los ciudadanos-, pero que en la actualidad adquiriría proporciones inimaginables: el copago.

El copago será un futuro ineludible para nuestro sistema sanitario. No me cabe la menor duda de que instaurar un pago por acto médico, pongamos que de un euro, supondría descabalgar del altar de conquista social al sistema público de salud de que disfrutamos los españoles. Pero no hacerlo implicaría idéntico resultado pero con mayor dramatismo, ya la falta de financiación conllevaría una importantísima pérdida de calidad asistencial e incluso terapéutica.

Que los recursos financieros del sistema nacional de salud en su conjunto y de los sistemas autonómicos en particular son insuficientes es una innegable realidad. La pregunta es sencilla: ¿cómo se pueden obtener más recursos? Sólo hay dos posibles respuestas: ose obtienen por vía impositiva, aunque sea de forma disfrazada, como es el caso del céntimo sanitario, o se pide directamente al usuario de la sanidad pública. Lo que no se puede hacer es intentar controlar el gasto público de la sanidad española a costa de los proveedores. Si el Estado o los Gobiernos Autonómicos limitan los precios máximos de los productos que ellos mismos adquieren -algo que no ocurre en ningún otro sector-, los productores tienen necesariamente que rebajar sus estándares de calidad para responder a esas exigencias económicas conservando un margen mínimo deseable y legítimo de beneficio. Una pérdida de calidad que, sin duda, se trasladará a las prestaciones sanitarias y, por tanto, tendrá al paciente como principal perjudicado. Sin embargo, si se hiciesen estudios de coste-beneficio probablemente se descubriría que lo más barato en la mayoría de los casos es pagar más por una mayor calidad para ahorrar más. Pero la gestión de la sanidad pública se parece mucho al concepto contable más básico, como es el de entradas y salidas, pero con el agravante de que tiene una entrada única para cada periodo contable. Lo demás es deuda.

El copago es una flagrante necesidad del sistema público de salud y no exclusivamente por razones de financiación, sino por controlar una demanda desbordante e inconsciente. En este país, se forman mareas humanas cuando algo se da gratis. Y seguirá siendo así mientras los españoles no aprendamos a valorar lo que cuesta la asistencia sanitaria que recibimos. No sólo la maltratamos, sino que exigimos más. Quiero recordar, sin embargo, que hace unos cuantos años, el gerente del hospital Ramón y Cajal tomó la iniciativa de entregar a los pacientes que recibían el alta una hoja exclusivamente a modo informativo en la que figuraba el coste real de toda su estancia y asistencia médica. La respuesta no se hizo esperar. Los medios de comunicación se le echaron encima de forma despiadada y sus superiores lo cesaron en menos de 48 horas. ¿Por qué este miedo inusitado a que los usuarios conozcan lo que cuestan sus atenciones y, de este modo, comiencen a comprender y valorar lo que reciben? Sinceramente, nunca lo he entendido.

Por eso soy un firme defensor del copago -siempre eximiendo del mismo a los más desfavorecidos, aunque sólo se trate de un euro por acto médico-. ¿O es que hay alguien cre crea que no se va a sentir agradecido al pagar diez euros por un tratamiento que puede valer más de 6.000? Además, simplemente por no pagar ese euro mucha gente dejará de acudir al Centro de Salud o a los servicios de urgencias por cualquier tontería que con un mínimo de cultura sanitaria, el consejo del farmacéutico o una llamada telefónica, se puede resolver sin salir de casa.

Pese a ello, en el estudio Delphi sobre el futuro de del SNS, realizado por la Fundación Salud, Innovación y Sociedad y el Foro Español de Pacientes, el copago sea una de las opciones más denostada por los panelistas que han participado en el mismo. ¿Es que no hay nadie que se dé cuenta que un SNS mejor dotado presupuestariamente, mejor valorado y entendido por sus propios usuarios será un SNS más ágil, eficaz y de mayor calidad? Todo llegará.

SESPAS denuncia los pecados capitales de las políticas sanitarias

He empezado a leer con sumo interés el Informe de 2008 elaborado por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) que fue presentado en Madrid con el sugerente título de Mejorando la efectividad de las intervenciones públicas sobre la salud.

Una primera ojeada me dice que este Informe debería ser un manual ineludible de trabajo para políticos y gestores de la Sanidad. Hay tantas "perlas" sobre lo que no se hace y no se debería hacer, que se podrían fabricar unos cuantos collares de dos y tres vueltas, de esos que simbolizan la época del charleston. Estoy seguro de que, en la medida que profundice en la lectura, lo utilizaré como referencia obligada en muchas de mis reflexiones sobre la gestión sanitaria.

Hoy me limitaré al primer artículo del informe en el que se emula al best seller de Juan Antonio Vallejo-Nágera, Los siete pecados capitales de los españoles. Se refiere a las intervenciones públicas sobre la salud, es decir, sobre aquéllas iniciativas políticas y administrativas dirigidas a mejorar la salud de la población. El principal pecado capital es que no se evalúa su eficacia o, lo que es lo mismo, al final no se sabe si han funcionado o no. Para explicar la magnitud de este despropósito me referiré a un ejemplo práctico vivido a lo largo de mi carrera profesional: la campaña de educación sanitaria sobre La salud de la próstata, organizada por la Asociación Española de Urología (AEU). Uno de sus objetivos fundamentales era convencer a los españoles para que se sometieran a una exploración urológica anual para detectar la hiperplasia benigna de próstata en fases precoces, lo que evitaría la intervención quirúrgica. El diseño de la campaña se hizo partiendo de la hipótesis de un constatado desconocimiento de la población masculina sobre qué era la próstata y las patologías asociadas a esta glándula. 

Entre otras muchas actividades, se diseñó un cuestionario para recabar información de base sobre la que en años siguientes evaluar la eficacia de la campaña. El resultado el primer año confirmó la hipótesis de partida: el 80% de los hombres españoles no sabía que tenían próstata. Incluso algunas mujeres acudían a los puntos de información para que las informaran sobre su próstata. El desconocimiento era generalizado. Sin embargo, la campaña de comunicación asociada a esta iniciativa de salud pública resolvió el problema. Cierto es que ayudó mucho el que la próstata se convirtiera en un chascarrillos habitual en el programa de Tele 5 El Estado de la Nación, en el que participaban entre otros Tip y Coll, Chumi Chumez, Antonio Mingote y Alfonso Ussía. El caso es que al año siguiente la encuesta de evaluación determinó la eficacia de la campaña: ahora el 80% correspondía a los varones que sabían que tenían próstata, para qué servía y la necesidad de someterse a una exploración rutinaria cada uno o dos años a partir de los 45. Y las únicas mujeres que acudían a los puntos de información establecidos en diferentes ciudades españolas eran las que arrastraban a sus maridos por las orejas para que se enteraran de que tenían que ir al médico para que les hicieran el tacto rectal.

Otro criterio de evaluación objetivo o, mejor aún, empírico fue el cumplimiento del vaticinio realizado previamente por los urólogos: la masificación de las consultas de Urología y el aumento de las intervenciones quirúrgicas de la próstata, con el consecuente incremento del gasto. Sin embargo, tuvo una importantísima contrapartida que a la larga compensa sobradamente la balanza de pagos del gasto sanitario en términos de coste-beneficio. Utilizando los términos de las revistas médicas en inglés, aumentó de forma dramática el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, lo que lo convierte en tratable.

Como puede comprobarse, las posibilidades de evaluación de las iniciativas en salud pública, sean del tipo que sean, son numerosas. Pero, como señala el Informe SESPAS, raramente se contemplan en la definición del proyecto. Y si se contemplan raramente se realiza la evaluación o se hace mal y tarde, lo que viene a ser prácticamente lo mismo.

Además hay otros pecados capitales que acrecientan la importancia de la falta de evaluación. Una de ellas es que no se tiene en cuenta a los gestores, tampoco se evalúa el proceso; no se tienen en cuenta las características sociales, culturales y demográficas de la población; utilizar una metodología inadecuada; se ignora el contexto, por ejemplo el epidemiológico -que debería ser una exigencia ineludible, pero, claro, en España la epidemiología brilla por su ausencia-; y tampoco se evalúan las desigualdades. 

Estos son los siete pecados capitales de las iniciativas públicas sobre la salud, aunque podrían hacerse extensivos a muchas iniciativas políticas relacionadas con la sanidad pública. Generalmente el impacto de las medidas adoptadas se establece de forma teórica a priori, pero no se evalúa ni su implantación, ni sus consecuencias a medio y largo plazo, un término este último que los políticos ignoran sistemáticamente, mediatizados como están por el horizonte de las siguientes elecciones. Claro que los políticos no son científicos. Y si lo son se apean del método científico para subirse al carro del sistema político. Craso error. En todos estos temas aconsejaría a los administradores del sistema de salud pública que establecieran, ahora que está tan de moda, un Consejo de Sabios para evaluar sus proyectos e iniciativas. No se trata de definir Planes Nacionales capitaneados por expertos, muchas veces teóricos por inaplicables al no partir de un análisis real de situación o carecer de datos exigibles para comenzar su andadura. Se trata de realizar varios cortes temporales de la realidad para definir medidas correctoras adecuadas.

Apuesta por la investigación de calidad

Hace apenas dos meses, la revista Nature publicó un artículo editorial sobre lo que llamó la nueva edad de plata de la investigación española. "El Gobierno español”, decía, “ha duplicado el presupuesto para investigación en los últimos cuatro años y el próximo Ejecutivo podría crear las estructuras legales necesarias para asegurar que ese dinero se invierte correctamente”. 

Pues bien. Parece que el Gobierno ha dado el primer paso efectivo para cumplir el vaticinio de la prestigiosa revista creando el Ministerio de Ciencia e Innovación y trasladando al mismo el Instituto de Salud Carlos III, Fondo de Investigación Sanitaria incluido.

Y no es una improvisación. Hay que recordar que en el último Consejo de Ministros de 2007 el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) se transformaba en una Agencia independiente y el Gobierno señalaba entonces su objetivo de situar la inversión en el 2% del PIB para el año 2011. Conozco a Carlos Martínez, ahora Secretario de Estado de este Ministerio, desde hace unos 15 años, cuando mis labores profesionales me permitieron compartir unas cuantas conversaciones entre los investigadores nacionales, entre los que él figuraba, y los emigrantes, Barbacid, Perucho, Massagué y otros. En ellas se hablaba de cómo debería orientarse el modelo de gestión de la investigación, pues estaba claro que la ciencia de funcionariado sólo servía para que muchos investigadores chuparan del bote y se aferraran al sillón sin apenas realizar actividades científicas rentables. Y Carlos me ha demostrado que, además de tener las ideas claras, es un hombre tan capaz como emprendedor. Le costó cuatro años de lucha silenciosa en la presidencia de esa estructura tan mastodóntica como anquilosada que es el CSIC para convertirlo en una Agencia de Investigación independiente. Era y es el momento idóneo.

Pero Nature adviertía en su artículo que la excesiva burocracia y la rigidez de los criterios de selección de nuevos científicos a los que actualmente se enfrentan tanto los centros de investigación como los propios investigadores son el principal obstáculo a superar por la ciencia española para alcanzar su máxima eficiencia. Y para muestra un botón: el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), del que decía que su sistema de gestión, completamente diferente al establecido para otros centros públicos, le ha permitido situarse en apenas diez años de existencia como uno de los más reputados centros de investigación del mundo. 

Ahora, continuando con el razonamiento de Nature, al tándem Cristina Garmendia y Carlos Martínez les toca dar el segundo e ineludible paso para alcanzar la edad de plata sugerida por esta revista: crear una Agencia de Financiación, también independiente, en la que se pueda apoyar la Agencia-CSIC, a la que hay que desarrollar más allá de su denominación de origen. Objetivos: simplificar la burocracia, primar los proyectos altamente competitivos, cambiar las condiciones laborales de los investigadores, evaluación continua de resultados ... y un largo etcétera que acercará a la investigación española no sólo al cumplimiento de la normativa europea, sino a competir verdaderamente con la ciencia internacional.

Lo digo de nuevo: es el momento; el mejor momento para emprender definitivamente el camino. La mayoría de los periódicos, antes de que el CSIC se convirtiese en Agencia independiente, se hicieron eco del éxito sin precedentes alcanzado por la ciencia española en la última asignación de financiación del Consejo Europeo de Investigación, al ser seleccionados doce proyectos -por cierto, ocho de ellos procedentes del CNIO-. Hay que fijar la vista como referente de futuro en el centro de investigación que dirige Mariano Barbacid, entre otras razones porque probablemente sea el de mayor producción científica del país, a juzgar por su índice de impacto, un 7,5. Es un centro público con un modelo de gestión privada muy ágil. Constituido como fundación, recibe una asignación anual de los Presupuestos Generales del Estado, pero una parte  de su financiación, que se incrementa poco a poco cada año procede de fuentes externas: mecenazgo, donaciones, contratos con empresas farmacéuticas, concurrir a concursos públicos -nacionales e internacionales- de becas y fondos de investigación, etc. Además, un Comité Científico Asesor en el que figuran hasta tres premios Nobel, evalúa anualmente la labor realizada. Finalmente, ninguno de los investigadores que trabajan en él tiene la plaza en propiedad: no son funcionarios y si no producen tienen que abandonar el centro. En definitiva, el CNIO no tiene nada que envidiar a los mejores centros de investigación del mundo, sino al contrario: es envidiado por muchos de ellos.

Con el mismo modelo de gestión se creó el Centro Nacional de Investigaciones Cardiológicas (CNIC), aunque se nota que su director, Valentín Fuster, todavía reside y trabaja en Estados Unidos. En cualquier caso, ambos centros deben ser un referente para los planes del nuevo Ministerio de Investigación y Universidades. Los primeros pasos, quizás los más importantes, ya se han dado. Ahora, falta pavimentar el camino con la vista puesta en la calidad científica.

Para acabar, me remito nuevamente al artículo de Nature, en el que se decía que "todo apunta a que España es capaz de volver a vivir una nueva Edad de Plata. Pero sólo si el Gobierno lo permite”. De momento, parece que el Gobierno lo permite y, además, lo desea. Que así sea.

La prescripción de la enfermería

Lo de la Organización Médica Colegial (OMC) y el Consejo General de Colegios de Enfermería (CGE) es una batalla de trincheras que a buen seguro acabará a golpe de decreto ministerial sin contentar a unos y a otros por completo. Los médicos dirán que la solución proporciona excesivas competencias a la enfermería y los enfermeros que han sido infravalorados. ¿Alguien se ha preocupado de analizar el tema más allá del corporativismo? Por principio y definición en estos casos las diferentes actitudes se basan en la demagogia y la intransigencia, por lo que las soluciones sólo pueden llegar por la vía de la imposición.

Utilizando la lógica aristotélica -aunque considero que Aristóteles limitó el pensamiento humano con sus postulados, en este caso sí es aplicable su lógica- hay que partir de un hecho incontrovertido: la prescripción es consecuencia directa de un acto médico, que incluye la anamnesis y la exploración del paciente para alcanzar un diagnóstico e imponer un tratamiento. Esto de imponer un tratamiento farmacológico es a lo que debe llamarse prescripción. Los titulados en Enfermería, incluso si su título es universitario y estudian algo de farmacología -argumentos esgrimidos por Máximo González Jurado, presidente del CGE-, no están capacitados para desarrollar este cometido. Sería no sólo una clara invasión de competencias, sino además un riesgo para la salud de los pacientes.

Ahora bien, si se trata de trasladar a un papel (la receta) el tratamiento impuesto a un paciente por el médico y validarlo con su firma, éste es un acto administrativo que yo mismo podría desempeñar sin necesidad de cursar estudios de rango universitario. De ser así no pongo ningún pero a la prescripción en enfermería. Cada vez que acudo al Centro de Salud a visitar a mi médico de familia, constato que un alto porcentaje de los pacientes que hacen la siempre larga espera para entrar en la consulta -por cierto, muchos de ellos ancianos- han ido a recoger recetas. Si la enfermería cubriese este acto asistencial sin alterar en modo alguno el tratamiento prescrito por el médico -insisto en el significado real de la palabra prescripción- los médicos de familia serían liberados de un acto administrativo que puede ocupar el 60% o más del tiempo de consulta y, por fin, dedicar esos diez minutos mínimos por paciente -en este caso enfermo- que desde hace un par de lustros vienen reivindicando. Trabajarían más tranquilos y menos presionados.

Nadie puede obviar que la mayoría de las prescripciones proceden de la Atención Especializada y que el médico de familia no hace otra cosa que recetar lo que otro ha prescrito -también se lo cargan en haber de gasto farmacéutico acumulado-. ¿No podría trasladarse esta función a la enfermería una vez superada la primera consulta médica en el Centro de Salud e introducidos los datos en el correspondiente ordenador? Categóricamente, sí.

No cabe duda de que la labor de la enfermería es cada vez más amplia. La investigación hace ya tiempo ha empezado a calar en este colectivo de profesionales de la salud. También desarrollan una importante labor de educación sanitaria con los pacientes que acuden a sus consultas en los Centros de Salud. Y no menos importante es la atención domiciliaria, en la mayoría de los casos a su cargo. Incluso, ante enfermedades como la tuberculosis realizan seguimiento de los pacientes y sus familias. Pero una cosa es eso y otra meterse en camisas de once varas. Para poder prescribir, antes hay que diagnosticar. Y esto no lo pueden hacer por la evidente falta de formación y por mucha farmacología que sepan, que con toda probabilidad se reducirá a una o dos asignaturas en los cuatro años de su nuevo plan de estudios.

En conclusión, el Ministerio, antes de ni tan siquiera redactar el borrador de decreto que, según dice Máximo González Jurado, Bernat Soria está de acuerdo en aprobar, deberían establecer la definición de prescripción, aunque creo que está muy clara. Siguiendo este razonamiento, los profesionales de la enfermería no podrían prescribir, aunque sí cumplimentar recetas sobre la prescripción de los médicos.